بند ۱۰ قلب «بهبود» در سیستم مدیریت ایمنی و بهداشت حرفه‌ای (OH&S) است. این بند مشخص می‌کند وقتی حادثه، شبه‌حادثه، عدم‌انطباق ممیزی، یا هر شواهد ناکارایی رخ می‌دهد، سازمان چگونه واکنش فوری نشان می‌دهد (Containment/Correction)، علت ریشه‌ای را کشف می‌کند (RCA)، اقدامات اصلاحی طراحی و اجرا می‌کند (Corrective Action) و در نهایت اثربخشی آن اقدامات را می‌سنجد تا تکرار رخداد متوقف شود (Effectiveness Verification). بند ۱۰ همچنین فراتر از واکنش به خطا، بر بهبود مستمر (Continual Improvement) تأکید دارد: یعنی فعالانه فرصت‌های بهبود را شناسایی، اولویت‌بندی و نهادینه کنیم. برای کسب اطلاعات بیشتر مقاله جامع ایزو 45001 را بخوانید.
نیاز به مشاوره دارید؟ با ما تماس بگیرید…
فهرست محتوا
- ۱) بند ۱۰ دقیقاً چه می‌خواهد؟ (نگاه PDCA)
- ۲) ماشه‌های شروع فرآیند بند ۱۰ (Triggers)
- ۳) جریان کار استاندارد «عدم‌انطباق → اقدام اصلاحی» (گام‌به‌گام)
- گام ۱ — اعلام و ثبت (Reporting & Logging)
- گام ۲ — واکنش فوری (Containment/Correction)
- گام ۳ — ارزیابی اثر و سطح ریسک
- گام ۴ — تحلیل علت ریشه‌ای (RCA)
- گام ۵ — تعریف و تصویب اقدام اصلاحی (CAPA Planning)
- گام ۶ — اجرا و مدیریت تغییر (Implementation & MOC)
- گام ۷ — راستی‌آزمایی اثربخشی (Effectiveness Check)
- گام ۸ — تعمیم و استانداردسازی (Standardization)
- گام ۹ — بستن و آرشیو (Closure)
- ۴) الگوی «۵ چرا» (5Why) + مثال پرکاربرد
- ۵) نمودار استخوان ماهی (Ishikawa) برای رخدادهای HSE
- ۶) فرم «CAPA» (Corrective Action / Preventive Action) — الگوی کامل
- ۷) اثربخشی را چگونه بسنجیم؟ (Effectiveness Criteria)
- ۸) بهبود مستمر: از «واکنش» تا «پیش‌دستی»
- ۹) KPIهای پیشنهادی بند ۱۰
- ۱۰) خطاهای رایج و راه‌حل‌های سریع
- ۱۱) نقشه راه ۳۰/۶۰/۹۰ روزه برای «ماشین بهبود»
- ۱۲) چک‌لیست بستن CAPA (برای ممیزی‌پذیری)
- جمع‌بندی اجرایی بند ۱۰ در ISO 45001
۱) بند ۱۰ دقیقاً چه می‌خواهد؟ (نگاه PDCA)
- ۱۰.۱ بهبود عمومی: سازمان باید فرصت‌های بهبود را تعیین و اجرایی کند تا مناسب‌بودن، کفایت و اثربخشی سیستم OH&S افزایش یابد.
- ۱۰.۲ عدم‌انطباق و اقدام اصلاحی: هرگاه عدم‌انطباق/حادثه/شبه‌حادثه رخ دهد، سازمان باید:
- واکنش نشان دهد: مهار پیامد، اصلاح فوری، رسیدگی به اثرات.
- علت ریشه‌ای را تحلیل کند (RCA).
- اقدام اصلاحی مناسب را بر اساس ریسک تعریف و اجرا کند.
- اثربخشی اقدام اصلاحی را ارزیابی و ثبت کند.
- به‌روزرسانی‌های لازم را در ریسک‌رجیستر، روش‌ها، آموزش‌ها و دانش سازمان اعمال کند.
- ۱۰.۳ بهبود مستمر: با رصد روند KPIها، ممیزی‌ها، بازخورد کارکنان و درس‌آموخته‌ها، به‌طور دائمی عملکرد OH&S را ارتقا دهید.
تفاوت کلیدی:
- Corrective Action (اقدام اصلاحی): اقدامی برای حذف علت ریشه‌ای یک عدم‌انطباق تا تکرار نشود.
- Correction (تصحیح/ترمیم): اصلاح نتیجه حادثه (مثلاً جمع‌آوری مواد ریخته‌شده).
- Containment (مهار): موقتاً خطر/اثر را تحت کنترل می‌آورد تا آسیب بیشتر رخ ندهد.
ISO 45001 مفهوم اقدام پیشگیرانه را در دل «تفکر مبتنی بر ریسک» (بندهای ۴ و ۶) ادغام کرده است؛ یعنی پیشگیری از ابتدا در طراحی سیستم لحاظ می‌شود.
مطالعه پیشنهادی: بند ۴ در ISO 45001: «بافت سازمان و طرف‌های ذی‌نفع»
۲) ماشه‌های شروع فرآیند بند ۱۰ (Triggers)
- حوادث و شبه‌حوادث (Near Miss): فیزیکی، شیمیایی، برقی، ارگونومیک، روان‌اجتماعی.
- عدم‌انطباق‌های ممیزی داخلی/خارجی: عمده/جزئی، مشاهده و فرصت بهبود.
- شکایات و بازخورد ذی‌نفعان: کارکنان، پیمانکاران، ناظر، جامعه محلی.
- انحراف در شاخص‌ها (بند ۹): بدتر شدن Leading/Lagging، افزایش روند تخلفات یا تخطی PPE.
- تغییرات (MOC) که به نقص در کنترل‌ها منجر شده‌اند.
- رویدادهای اضطراری/تمارین که ضعف برنامه EPR را آشکار کرده‌اند.
۳) جریان کار استاندارد «عدم‌انطباق → اقدام اصلاحی» (گام‌به‌گام)
گام ۱ — اعلام و ثبت (Reporting & Logging)
- تعریف کانال‌های گزارش‌دهی متنوع: اپلیکیشن، فرم کاغذی، QR ناشناس، خط مستقیم HSE.
- ثبت مینیمم داده: تاریخ/زمان/مکان، شرح رخداد، اشخاص درگیر/شاهد، عکس/ویدئو، طبقه‌بندی اولیه (حادثه/شبه‌حادثه/ممیزی/سایر).
گام ۲ — واکنش فوری (Containment/Correction)
- مهار خطر: ایزوله کردن انرژی، توقف کار، علامت‌گذاری منطقه، جمع‌آوری ماده ریخته‌شده، درمان اولیه.
- تصحیح نتیجه: تمیزکاری، تعمیر، تعویض، بازگردانی وضعیت امن.
- ثبت اقدامات و مسئول/زمان—اما هنوز اقدام اصلاحی تعریف نکرده‌ایم.
گام ۳ — ارزیابی اثر و سطح ریسک
- تعیین شدت پیامد، احتمال تکرار، دامنه تأثیر (افراد/فرآیند/محیط/قانونی).
- تصمیم درباره الویت RCA (عمیق/مختصر) و سطح تأییدات موردنیاز.
گام ۴ — تحلیل علت ریشه‌ای (RCA)
- انتخاب ابزار مناسب (۵ چرا، Ishikawa، Bow-Tie، FMEA، Tripod Beta…) بر اساس پیچیدگی/شدت ریسک.
- تشکیل تیم چندرشته‌ای (HSE + عملیات + نگهداری + نماینده کارگران/پیمانکار).
- تمرکز بر سیستم/فرایند نه سرزنش افراد؛ فرهنگ «عدالت‌محور» (Just Culture).
گام ۵ — تعریف و تصویب اقدام اصلاحی (CAPA Planning)
- اقدامات را بر سلسله‌مراتب کنترل‌ها منطبق کنید (حذف/جایگزینی/مهندسی/اداری/PPE).
- برای هر اقدام: مالک، منابع، موعد، معیار اثربخشی، نیاز به MOC/آموزش/به‌روزرسانی مستندات.
گام ۶ — اجرا و مدیریت تغییر (Implementation & MOC)
- اگر اقدام اصلاحی باعث تغییر در روش/تجهیز/چیدمان/نقش‌ها می‌شود، MOC الزامی است.
- آموزش افراد تحت‌تأثیر، اطلاع‌رسانی، به‌روزرسانی WI/فرم‌ها/چک‌لیست‌ها.
گام ۷ — راستی‌آزمایی اثربخشی (Effectiveness Check)
- چه زمانی؟ پس از یک بازه معنی‌دار (مثلاً ۳۰–۹۰ روز یا تعداد سیکل‌های کاری مشخص).
- چگونه؟ مشاهده میدانی، ممیزی نقطه‌ای، بررسی داده KPI، مصاحبه، آزمون عملی.
- معیار قبولی: عدم تکرار، بهبود شاخص‌های مرتبط، پایایی کنترل در چند شیفت/واحد.
گام ۸ — تعمیم و استانداردسازی (Standardization)
- اگر اقدام موفق بود، آن را به سایت‌ها/شیفت‌های دیگر نیز گسترش دهید.
- درس‌آموخته را به پایگاه دانش، برنامه آموزش (۷.۲/۷.۳) و ریسک‌رجیستر (۶.۱) تزریق کنید.
گام ۹ — بستن و آرشیو (Closure)
- بسته‌شدن CAPA تنها وقتی مجاز است که «اثربخشی» تأیید شده باشد؛ نه صرفاً «اجرا».
- کلیه رکوردها (گزارش رخداد، RCA، برنامه/شواهد اجرا، راستی‌آزمایی، به‌روزرسانی‌ها) آرشیو و قابل بازیابی باشند.
۴) الگوی «۵ چرا» (5Why) + مثال پرکاربرد
۴.۱ الگوی آماده 5Why (قابل جای‌گذاری در فرم CAPA)
- مسئله/رویداد چیست؟ (تعریف دقیق، زمان/مکان/دامنه)
- چرا ۱؟ …
- چرا ۲؟ …
- چرا ۳؟ …
- چرا ۴؟ …
- چرا ۵؟ …
علت ریشه‌ای/های نهایی: …
شواهد تأیید: …
علت‌های هم‌بسته/زمینه‌ای: …
۴.۲ مثال: «نزدیک بود برق‌گرفتگی رخ دهد؛ اپراتور بدون LOTO وارد تعمیر شد»
- چرا ۱؟ چون منبع انرژی به‌طور کامل ایزوله نشده بود.
- چرا ۲؟ چون اپراتور تصور می‌کرد کلید اصلی قطع است و تست ایزولاسیون انجام نداد.
- چرا ۳؟ چون در دستورالعمل کار، تست صفر انرژی (Try-Out) به‌صورت واضح الزام نشده بود.
- چرا ۴؟ چون بازنگری دستورالعمل پس از تعویض تابلو برق انجام نشده بود (MOC ناقص).
- چرا ۵؟ چون فرآیند MOC آستانه «تغییرات برقی» را به‌عنوان تغییر بحرانی تعریف نکرده بود و آموزش مرتبط اجرا نشد.
علت ریشه‌ای: ضعف در فرآیند MOC و دستورالعمل LOTO (فقدان الزام Test-Try-Out).
اقدام اصلاحی قوی (نمونه):
- بازطراحی فرآیند MOC: اضافه‌کردن آستانه تغییرات برقی به سطح «بحرانی»، گردش‌کار تصویب؛
- بازنگری رویه LOTO و افزودن «Test Before Touch» با چک‌لیست؛
- آموزش هدفمند برق/نگهداری + آزمون عملی؛
- ممیزی تصادفی LOTO طی ۳ ماه؛
- به‌روزرسانی تابلو هشدار و قفل‌های شخصی.
اثربخشی مورد انتظار: کاهش تخطی LOTO به <۲٪ و صفر مورد Near Miss مشابه طی ۹۰ روز.
۵) نمودار استخوان ماهی (Ishikawa) برای رخدادهای HSE
برای تفکر سیستماتیک، از دسته‌بندی‌های ۶M استفاده کنید و آن را با HSE بومی‌سازی کنید:
- Man (انسان): مهارت/آموزش ناکافی، خستگی، فشار زمانی، فرهنگ گزارش‌دهی ضعیف.
- Machine (ماشین): حفاظ ناکافی، خرابی مکرر، نقص آلارم‌ها، ابزار نامناسب.
- Method (روش): روش اجرایی ناکامل/قدیمی، عدم استانداردسازی، نبود Check قبل از کار.
- Material (مواد): SDS نامشخص، ماده جایگزین پرریسک، برچسب‌گذاری ناقص.
- Measurement (اندازه‌گیری): کالیبراسیون ناقص، پایش ناکافی WBGT/گاز/نویز.
- Mother Nature (محیط): گرما/سرما/باد/ریزگرد، روشنایی ناکافی، لغزندگی.
خروجی Ishikawa باید به علل قابل اقدام ختم شود؛ اگر علت‌ها در لایه «سیاست، منابع، طراحی» هستند، اقدامات هم باید در همان لایه تعریف شود (نه صرفاً PPE).
مطالعه پیشنهادی: نمودار استخوان ماهی چیست؟
۶) فرم «CAPA» (Corrective Action / Preventive Action) — الگوی کامل
شناسه CAPA: CAPA-YY-XXX | منشأ: حادثه / شبه‌حادثه / ممیزی / شکایت / KPI
شرح مسئله: …
کنترل فوری (Containment/Correction): اقدام/تاریخ/مسئول
RCA (ابزار/نتیجه): 5Why / Ishikawa / Bow-Tie / … | علت(های) ریشه‌ای: …
اقدامات اصلاحی پیشنهادی (با سلسله‌مراتب کنترل‌ها):
| کد | شرح اقدام | نوع کنترل | مالک | منابع | موعد | شاخص اثربخشی | نیاز به MOC/آموزش |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| CA-01 | افزودن Test-Try-Out به LOTO + چک‌لیست | مهندسی/اداری | سرپرست برق | 2 نفر/1 هفته | 1404/02/15 | نرخ تخطی LOTO<2% | بله/آموزش 4h |
| CA-02 | بازطراحی آستانه MOC برای تغییر برقی | سیستمی | مدیر فنی | 1 کمیته | 1404/02/20 | 100% تغییرات برقی با MOC | بله/جلسه 2h |
راستی‌آزمایی اثربخشی: تاریخ/روش/نتیجه/تصویب‌کننده
به‌روزرسانی مستندات/آموزش: WI-LOTO RevB، PR-MOC RevA، دوره LOTO/2 گروه
وضعیت: باز / در حال اقدام / بسته (با اثربخشی)
پیوست‌ها: عکس/ویدئو، چک‌لیست ممیزی، گزارش آزمون، سوابق آموزش
نکته اجرایی: اگر اقدام اصلاحی فقط PPE یا فقط آموزش باشد، احتمال بازگشت بالاست. تلاش کنید تا حد امکان اقدام به حذف/جایگزینی/مهندسی نزدیک باشد.
۷) اثربخشی را چگونه بسنجیم؟ (Effectiveness Criteria)
- بدون تکرار رویداد/عدم‌انطباق مشابه طی بازه تعیین‌شده (مثلاً ۳ ماه)، با کنترل تقاطعی در شیفت‌ها/واحدها.
- بهبود شاخص‌های مرتبط: کاهش نرخ Near Miss مشابه، کاهش تخطی ممیزی، بهبود زمان واکنش.
- پایایی اجرا: مشاهده میدانی نشان دهد روش جدید در عمل دنبال می‌شود (نه فقط روی کاغذ).
- همسویی سیستمی: ریسک‌رجیستر و مستندات به‌روز شده‌اند؛ آموزش‌ها انجام و ارزیابی شده است.
- بازبینی مدیریت: نتایج در جلسه بازنگری مطرح و تصمیم‌های حمایتی (منابع/تجهیز) اتخاذ شده‌اند.
۸) بهبود مستمر: از «واکنش» تا «پیش‌دستی»
بند ۱۰ فقط به رسیدگی موردی بسنده نمی‌کند؛ باید چرخه‌ای ساخته شود که دائماً بهبود تولید کند:
- دریافت ایده‌های بهبود از کارکنان (سیستم پیشنهادها، گیمیفیکیشن، تقدیر ماهانه).
- کاوش روندها در KPIها (بند ۹): نقاط قرمز/زرد را به پروژه‌های بهبود تبدیل کنید.
- کاایزن‌های کوتاه‌مدت (۵–۱۰ روزه) برای حل مسائل مشخص: مسیر لیفتراک، نور ناکافی، تجمع ضایعات.
- یکپارچه‌سازی با MOC: هر بهبود ساختاری از مسیر MOC عبور کند تا ریسک‌های جدید ایجاد نشود.
- انتشار درس‌آموخته‌ها در شیفت‌ها/سایت‌ها و مستندسازی در پایگاه دانش.
۹) KPIهای پیشنهادی بند ۱۰
- میانگین زمان بسته‌شدن CAPA (Days to Close)
- درصد CAPAهای بسته‌شده «با اثربخشی» در مقابل «صرفاً اجراشده»
- نرخ تکرار عدم‌انطباق/رویداد هم‌ریشه در ۶–۱۲ ماه
- درصد اقدامات اصلاحی با کنترل‌های «حذف/مهندسی» نسبت به «اداری/PPE»
- درصد CAPAهایی که به MOC منجر شده‌اند (نشانه اصلاحات سیستمی)
- درصد اقدامات Overdue (عقب‌افتاده از موعد)
- نسبت Near Miss به Incident (هرچه بالاتر، فرهنگ گزارش‌دهی بهتر)
۱۰) خطاهای رایج و راه‌حل‌های سریع
- درمان علامت به‌جای علت: تنها اصلاح نتیجه (تمیزکاری/تعمیر) بدون RCA.
- راه‌حل: RCA اجباری برای سطح ریسک متوسط/بالا؛ استفاده از 5Why/Ishikawa و تأیید مدیریت.
- سرزنش فردی به‌جای اصلاح سیستم: نوشتن «خطای اپراتور» به‌عنوان علت ریشه‌ای.
- راه‌حل: فرهنگ عدالت‌محور؛ بررسی آموزش، روش، ابزار، فشار زمان، طراحی.
- اقدامات ضعیف (فقط PPE/آموزش): بدون دست‌زدن به طراحی/روش.
- راه‌حل: اولویت اقدام به حذف/جایگزینی/مهندسی؛ اگر نشد، اقدام اداری + PPE.
- عدم پایش اثربخشی: بستن CAPA بدون راستی‌آزمایی.
- راه‌حل: تعریف معیار اثربخشی و زمان ارزیابی در همان لحظه برنامه‌ریزی.
- عدم یکپارچه‌سازی با بندهای ۶، ۷، ۸، ۹: اصلاح در یک نقطه، ولی اسناد/آموزش/KPI به‌روز نمی‌شود.
- راه‌حل: چک‌لیست بستن CAPA با گام‌های «به‌روزرسانی مستندات/ریسک/آموزش/KPI».
- نادیده‌گرفتن پیمانکاران: CAPA فقط برای کارکنان داخلی.
- راه‌حل: الزام پیمانکار به مشارکت در RCA و اجرای CAPA؛ بازنگری قراردادها و Induction.
۱۱) نقشه راه ۳۰/۶۰/۹۰ روزه برای «ماشین بهبود»
- ۳۰ روز اول:
- یک فرم یکپارچه CAPA و الگوی 5Why را منتشر کنید؛
- تقویم جلسه هفتگی بررسی CAPA؛
- آموزش کوتاه RCA برای سرپرستان؛
- تعریف KPIهای بند ۱۰ در داشبورد ماهانه.
- ۶۰ روز:
- اتصال CAPA به ریسک‌رجیستر و MOC؛
- ممیزی تصادفی «کیفیت RCA»؛
- اجرای ۲ کاایزن روی مسائل پرتکرار (housekeeping، مسیر تردد).
- ۹۰ روز:
- بازنگری مدیریت با تمرکز بر KPIهای بند ۱۰؛
- استانداردسازی اقدام‌های موفق در همه شیفت‌ها/واحدها؛
- برنامه «بهبود ۶ ماهه» با پروژه‌های اولویت‌دار.
۱۲) چک‌لیست بستن CAPA (برای ممیزی‌پذیری)
- Containment/Correction اجرا و مستند شد
- RCA انجام شد (ابزار/شواهد/علت ریشه‌ای)
- اقدامات اصلاحی بر اساس سلسله‌مراتب کنترل‌ها تعریف شد
- مالک/منابع/موعد/شاخص اثربخشی تعیین شد
- نیاز به MOC/آموزش/به‌روزرسانی مستندات بررسی و اقدام شد
- راستی‌آزمایی اثربخشی در موعد انجام شد (با شواهد)
- تعمیم اقدام مؤثر به سایر واحدها/شیفت‌ها بررسی شد
- CAPA با تأیید مقام مجاز بسته شد و رکوردها آرشیو شدند
جمع‌بندی اجرایی بند ۱۰ در ISO 45001
بند ۱۰ ISO 45001 تضمین می‌کند که سیستم شما یاد می‌گیرد، به‌روز می‌شود و هوشمندانه‌تر عمل می‌کند. با یک جریان کار روشن از اعلام رخداد → مهار فوری → RCA → اقدام اصلاحی قوی → اثربخشی → تعمیم، و با تکیه بر ابزارهای ساده اما قدرتمند مثل 5Why و Ishikawa، می‌توانید از «تکرار خطاها» جلوگیری کنید. شاخص‌های دقیق، پیوند به MOC، و فرهنگ «عدالت‌محور» تضمین می‌کند بهبودها سیستمی و پایدار بمانند—نه صرفاً «رفع و رجوع» کوتاه‌مدت.
پیوست A — پیشنهاد مطالعه تکمیلی
- «بند ۴: بافت سازمان و ذی‌نفعان (+ ملاحظات اقلیمی)»
- «بند ۵: رهبری، خط‌مشی و مشارکت کارکنان»
- «بند ۶: شناسایی خطرات، ارزیابی ریسک و اهداف (TRA/JSA)»
- «بند ۷: شایستگی، آگاهی، ارتباطات و مستندسازی»
- «بند ۸: عملیات—PTW/LOTO، MOC، پیمانکاران، اضطراری»
- «بند ۹: KPIها، ممیزی داخلی و بازنگری مدیریت (همسو با 45004)»
- «ISO 45002: راهنمای عملی پیاده‌سازی بندبه‌بند 45001»
نیاز به مشاوره دارید؟ با ما تماس بگیرید…
برای امتیاز به این نوشته کلیک کنید!
[کل: 0 میانگین: 0]
