تجزیه و تحلیل پاپیون
تجزیه و تحلیل پاپیون یک فرآیند ساده برای شناسایی مکان هایی است که کنترل های جدید یا پیشرفته ممکن است ارزشمند باشند. این بخش اصلی برنامه‌ریزی درمان خطر است، به ویژه در مواردی که سطح خطر بالایی وجود دارد یا اثربخشی کنترل پایین ارزیابی می‌شود. با ایران گواه همراه باشید.
تجزیه و تحلیل پاپیون
پاپیون تصویری گرافیکی از مسیرهایی است که از علل یک رویداد یا خطر به پیامدهای آن در یک نمودار کیفی علت-پیامد ساده نشان داده می شود. این ترکیب ساده شده ای از درخت خطا است که علت یک رویداد یا خطر را تجزیه و تحلیل می کند، سمت چپ نمودار، و درخت رویداد که پیامدها را تجزیه و تحلیل می کند، سمت راست. به عنوان یک پاپیون نشان داده شده است (شکل 1)، که در آن گره پاپیون نقطه ای است که مسیرهای درخت گسل به هم می رسند و درخت رویداد به بیرون می رسد.
در حالی که نمودارهای پاپیون را می توان از درختان خطا و رویداد ایجاد کرد، اغلب آنها مستقیماً از یک جلسه طوفان فکری ترسیم می شوند و مبنایی پربار برای کاوش گروهی کنترل ها فراهم می کنند.
تمرکز تجزیه و تحلیل پاپیون بر روی موانع یا کنترل‌هایی است که در سمت چپ گره نشان داده شده‌اند که می‌توانند احتمال وقوع رویداد یا شرایط را تغییر دهند، یا روی موانع یا کنترل‌هایی که در سمت راست هستند که می‌توانند پیامدهای آن را تغییر دهند. هنگام ارزیابی کامل بودن کنترل‌ها، برای بررسی اینکه آیا هر مسیری از علت به رویداد و رویداد به پیامد، کنترل‌های مؤثری دارد و اینکه عواملی که می‌توانند باعث شکست کنترل‌ها شوند (از جمله خرابی سیستم‌های مدیریت) شناسایی شوند، استفاده می‌شود.
استفاده اولیه از تجزیه و تحلیل پاپیون، شناسایی شکاف های کنترلی است، جایی که ممکن است کنترل های اضافی لازم باشد. بررسی علل، پیامدها و کنترل‌های موجود که به آنها رسیدگی می‌کند به شناسایی شکاف‌های کنترل‌های فعلی کمک می‌کند (همانطور که در شکل 1 نشان داده شده است).
- مؤثرترین کنترل‌ها معمولاً علل را بررسی می‌کنند، به طور کلی برای جلوگیری از ایجاد یا منجر به خطر (کنترل‌های پیشگیرانه). آنها باید از نظر میزان و ماهیت با علل مطابقت داشته باشند. این مستلزم آن است که علل و پیامدهای آنها برای اهداف تجاری به وضوح درک شود، اغلب با جزئیات. به عنوان مثال، سیستم های تعمیر و نگهداری، کنترل های پیشگیرانه برای خطرات مرتبط با یکپارچگی دارایی هستند.
- در سمت راست پاپیون، کنترل‌ها باید پاسخ‌های مناسبی را به پیامدهایی که احساس می‌شوند ارائه دهند یا موانعی را برای پیامدهای در حال توسعه ایجاد کنند. آنها ممکن است مستقیماً بر پیامدهای اهداف تجاری تأثیر بگذارند (کنترل های اصلاحی یا واکنشی)، یا تغییرات را به سرعت تشخیص دهند و محرک هایی را برای طرح های اضطراری ارائه دهند (کنترل های کارآگاهی). به عنوان مثال، یک بسته در اطراف یک ظرف ذخیره سازی ممکن است از رهاسازی محصول جلوگیری نکند، اما گسترش انتشار و در نتیجه عواقب نامطلوب را محدود می کند. هشدار دود یک کنترل کارآگاهی است که امکان واکنش سریع به آتش را فراهم می کند.
تجزیه و تحلیل پاپیون نقش مهمی در مرحله درمان ریسک مدیریت ریسک دارد (شکل 2). درمان ریسک مرحله‌ای است که ما را قادر می‌سازد از تجزیه و تحلیل‌هایی که قبلاً در فرآیند انجام شده است، سود ببریم. بدون درمان خطر، ما چیزی جز توصیف وضعیتی که در آن در حال فعالیت هستیم، انجام نمی دهیم.
همچنین می‌توان از پاپیون برای ثبت اطلاعات مربوط به ریسک استفاده کرد که با نمایش خطی ساده یک ثبت ریسک مطابقت ندارد. می توان از آن به طور فعال برای در نظر گرفتن رویدادها و سناریوهای بالقوه (خطرات) و به صورت گذشته نگر برای مدل سازی رویدادهایی که قبلاً رخ داده اند استفاده کرد.
جریان منطقی نمودار پاپیون نیز ابزار بسیار مؤثری برای نشان دادن عوامل در کار در رابطه با یک خطر بزرگ فراهم می کند. این باعث می شود که برای برقراری ارتباط با افراد خارج از گروه مستقیم که تجزیه و تحلیل را انجام می دهند مفید باشد.
آنالیز ساده پاپیون
تجزیه و تحلیل ساده پاپیون را می توان با استفاده از الگوهای ساده مانند شکل 3 انجام داد.
- خطری را که باید در آنالیز پاپیون بررسی شود، شناسایی کنید. آنالیز پاپیون برای ریسک‌هایی که سطوح بالایی از ریسک دارند و به‌ویژه آن‌هایی که پیامدهای بالایی دارند، بیشترین کاربرد را دارد.
- ریسک را به شکل [چیزی اتفاق می‌افتد] و منجر به [نتیجه‌ای برای اهداف ما می‌شود] توصیف کنید، و به نتایج تحلیل ریسک اصلی از ثبت ریسک توجه کنید.
- علل خطر در سمت چپ و عواقب خطر در سمت راست را فهرست کنید، از مواد ثبت ریسک استفاده کنید و در صورت امکان گسترش دهید.
- کنترل‌های موجود در مورد علل (کنترل‌های پیشگیرانه) را در زیر علل در سمت چپ، و کنترل‌های مربوط به پیامدها (کنترل‌های اصلاحی) را در زیر پیامدها در سمت راست فهرست کنید. اگر یک کنترل هم بر علل و هم بر پیامدها اثر می گذارد، آن را دو بار در هر طرف الگو نشان دهید.
- اثربخشی هر کنترل را با پرسیدن «آیا به خوبی طراحی شده است (می تواند کار کند)؟» و «آیا به خوبی اجرا می شود (آیا کار می کند) ارزیابی کنید؟
- گزینه هایی را برای تقویت کنترل های موجود، بهبود اثربخشی آنها یا پر کردن شکاف ها شناسایی کنید. این ممکن است شامل نظارت بیشتر و بازبینی بیشتر باشد، برای مثال استفاده از خودارزیابی کنترلی.
- به دنبال شکاف ها باشید، جایی که علل و پیامدهایی وجود دارد که هیچ کنترلی برای آنها وجود ندارد.
- گزینه هایی را برای ایجاد کنترل های جدید برای پر کردن شکاف ها شناسایی کنید.
- مزایا و معایب هر گزینه را ارزیابی کنید، با گزینه هایی که باید دنبال شوند موافقت کنید و برنامه های اجرایی را توسعه دهید.
در بیشتر شرایط، اقدامات برای ایجاد کنترل‌های جدید یا تجدیدنظر شده تنها در صورتی اجرا می‌شوند که سود خالص برای سازمان ایجاد کنند، در صورتی که مزایا و مزایا بر معایب و هزینه‌ها بیشتر باشد. با این حال، کنترل‌ها باید با استانداردها یا الزامات قانونی مربوطه مطابقت داشته باشند، مانند مواردی که توسط خط‌مشی یا قوانین ایمنی و بهداشت محیط کار اعمال می‌شود. در شرایطی مانند این، معیار سود خالص ممکن است اعمال نشود، و اجرا باید بدون توجه به سود خالص ادامه یابد تا تعهدات مطابقت رعایت شود. مزایا و هزینه ها را باید گسترده تر از اقدامات مالی ساده تفسیر کرد.
پاپیون های پیچیده تر
در صورت لزوم، نمودارهای پاپیون را می توان ترسیم کرد که مکانیسم های ایجاد خطر و مکانیسم هایی که منجر به عواقب می شود را نشان می دهد (شکل 4). کنترل‌ها را می‌توان به‌عنوان موانعی در مسیر علل به خطر و پیامدها، یا موانع تشدید نشان داد. برخی از کنترل ها ممکن است به عنوان موانع در چندین مسیر عمل کنند.
توابع مدیریتی که از کنترل‌های خاص پشتیبانی می‌کنند نیز می‌توانند به کنترل‌های مرتبط مرتبط شوند. در صورت لزوم، می توان پاپیون ها را به هم متصل کرد، به طوری که عواقب یک پاپیون باعث ایجاد پاپیون دیگری می شود.
با این حال، پاپیون‌های دقیق‌تر مانند شکل 4 فقط باید در جایی استفاده شوند که ارزشی برای این کار وجود داشته باشد. در بسیاری از شرایط، یک رویکرد ساده که توسط الگوهایی مانند شکل 3 پشتیبانی می شود، کاملاً کافی خواهد بود.
کاربردهای آنالیز پاپیون
آنالیز پاپیون در موارد زیر بیشترین کاربرد را دارد:
- یک نمودار ساده برای ارتباط طیفی از علل و پیامدها و کنترل های مرتبط مورد نیاز است
- جزئیات بیشتری در مورد علل و پیامدهای یک خطر نسبت به آنچه در یک ثبت ریسک موجود است مورد نیاز است
- جایی که یک نمایش گرافیکی ممکن است بسیار واضح تر از متن باشد
- مسیرهای روشنی از علل به خطر و از خطر به پیامدها وجود دارد
- سطح کلی اثربخشی کنترل پایین است
- تمرکز بر شناسایی کنترل‌ها، اثربخشی کنترل و شکاف‌های کنترلی و اطمینان از اینکه هر مسیر دارای یک کنترل است (یک مانع) است.
- وضعیت پیچیده‌تر از یک مسیر علت-رویداد-نتیجه است، اما آنقدر پیچیده نیست که تجزیه و تحلیل درخت خطا و تجزیه و تحلیل درخت رویداد تضمین شود.
تجزیه و تحلیل پاپیون را می توان برای تأثیرات مطلوب و همچنین مواردی که ما به دنبال اجتناب از آنها هستیم استفاده کرد. در این مورد، کنترل ها موانعی نیستند، بلکه عواملی هستند که مسیرها را پشتیبانی یا تقویت می کنند.
تجزیه و تحلیل پاپیون زمانی مفید نیست که:
- دلایل متعددی وجود دارد که به روش های پیچیده ای به هم مرتبط هستند، به عنوان مثال زمانی که ممکن است دروازه های AND و OR در درخت خطا وجود داشته باشد که سمت چپ پاپیون را نشان می دهد.
- جایی که به کمیت دقیق نیاز است.
یادداشتی در مورد کمی سازی پاپیون
برخی از سطوح کمی از نمودار پاپیون را می توان در موارد زیر ممکن کرد:
- مسیرها مستقل هستند
- احتمالات وقایع در هر مسیر را می توان تخمین زد
- احتمال شکست کنترل های خاص را می توان تخمین زد.
با این حال، بسیاری از موقعیت‌ها پیچیده‌تر هستند، مسیرها و موانع مستقل نیستند و اثربخشی کنترل‌ها ممکن است نامشخص باشد. در این شرایط تلاش برای کمی سازی عاقلانه نیست. ابزارهای کمی مناسب تر ممکن است تجزیه و تحلیل درخت خطا، تجزیه و تحلیل درخت رویداد یا تجزیه و تحلیل سطح حفاظت باشد.
نرم افزار آنالیز پاپیون
تجزیه و تحلیل ساده پاپیون را می توان با استفاده از الگوهایی مانند شکل 3 که جداول ساده در Microsoft Word هستند انجام داد.
اگر به پاپیون های پیچیده تری مانند شکل 4 نیاز باشد، ممکن است نرم افزار خاصی مفید باشد. چندین بسته اختصاصی برای استفاده عمومی وجود دارد.
بهبود کنترل ها
تجزیه و تحلیل پاپیون نشان می دهد که در کجا ممکن است به کنترل های جدید یا پیشرفته نیاز باشد. جدول 1 راهنمای خلاصه ای از شش مرحله درگیر در طراحی و اجرای کنترل دقیق را ارائه می دهد.
| گام | موضوعات |
|---|---|
| شناسایی علل، پیامدها و شکاف های کنترل | تجزیه و تحلیل پاپیون که علل، پیامدها و کنترل های موجود را نشان می دهد منابع خطر شکاف کنترل |
| هدف طراحی را تعریف کنید | وسعت و دامنه کنترل هایی که برای رسیدگی به ریسک های مرتبط مورد نیاز است توانایی کنترل قابل بررسی |
| طراحی دقیق | گزینه هایی برای تغییر احتمال وقوع رویداد و پیامدهای آن گزینه های تغییر پیامدها گزینه هایی برای پرداختن به ریسک های مشترک کنترل عمیق |
| ارزیابی و توجیه | مزایا و مزایا در مقایسه با معایب و هزینه ها |
| اجرا | تعریف وظیفه و هدف تخصیص و زمانبندی وظیفه ارتباط، به ویژه بین صاحبان ریسک و صاحبان کنترل |
| نظارت | نظارت بر انجام به موقع و مؤثر وظایف بهبود نظارت بر اثربخشی مستمر کنترل نحوه و زمان انجام و ثبت نظارت |
پس از اجرای یک کنترل جدید
هنگامی که یک کنترل جدید اجرا شد یا یک کنترل موجود اصلاح شد، سیستم اطلاعات مدیریت ریسک باید به روز شود. در حالت ایده‌آل، سیستم اطلاعاتی باید شامل توصیفی از کنترل و آنچه قرار است انجام دهد (هدف طراحی آن)، و همچنین جزئیات فرآیندهای بررسی مرتبط، اعم از نظارت، بازنگری یا هر دو باشد:
- چگونه باید بررسی شود
- زمانی که باید بررسی شود
- چه کسی مسئول اطمینان از انجام بررسی است (مالک کنترل).
کنترل‌های جدید یا اصلاح‌شده باید تحت شرایط عملیاتی واقع‌بینانه نظارت شوند و به‌طور دوره‌ای بازنگری شوند تا تأیید شود که به خوبی اجرا شده‌اند و طبق برنامه کار می‌کنند.
