سازمان مراقبت پاسخگو (ACO)
یک سازمان مراقبت پاسخگو (ACO) انجمنی از بیمارستان ها، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی و بیمه گران است که در آن همه طرف ها به طور داوطلبانه مسئولیت مالی و پزشکی بیماران مدیکر را بر عهده می گیرند. هدف ACO ایجاد هماهنگی مراقبت است که به بیمار اجازه می دهد مراقبت مناسب را در زمان مناسب دریافت کند و در عین حال خطر خطاهای پزشکی و خدمات تکراری را کاهش دهد. با ایران گواه همراه باشید.
ACO ها بخشی از مفهوم گسترده تر مدیریت سلامت جمعیت است که به دنبال بهبود مشارکت بیمار و مهارت بالینی در عین کاهش هزینه ها است. در حالی که ACO ها به طور کامل از مدل پرداخت هزینه در ازای خدمات دور نمی شوند، تمرکز بر ایجاد انگیزه های پس انداز با ارائه پاداش به ارائه دهندگان برای پایین نگه داشتن هزینه های مراقبت های بهداشتی و رعایت معیارهای کیفیت تغییر می کند. برعکس، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی که در سازمان مراقبت پاسخگو شرکت می کنند و نمی توانند استانداردهای کنترل هزینه و مراقبت از بیمار را رعایت کنند، پرداخت های کمتری از مدیکر دریافت می کنند.
مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) کیفیت مراقبت را با استفاده از 33 معیار در چهار دسته ارزیابی می کنند: تجربه بیمار یا مراقب، هماهنگی مراقبت یا ایمنی بیمار، سلامت پیشگیرانه و جمعیت در معرض خطر. برخی از معیارها شامل چگونگی ارتباط ارائه دهندگان، غربالگری خطر سقوط آینده و تصمیم گیری مشترک است.
ایجاد سازمان مراقبت پاسخگو
الیوت فیشر، M.D.، مدیر موسسه دارتموث برای سیاست های سلامت و اقدامات بالینی در هانوفر، N.H.، یکی از مبتکران اصطلاح “سازمان مراقبت پاسخگو” در سال 2006 بود. فیشر و همکارانش تحقیقاتی را در مورد مفهوم ACO انجام دادند و با آنها کار کردند. اعضای کنگره ACOها را در قانون حفاظت از بیمار و مراقبت مقرون به صرفه بگنجانند. پرزیدنت باراک اوباما این قانون را که بیشتر با نام ACA شناخته می شود، در 23 مارس 2010 امضا کرد. ACA از CMS خواست تا برنامه سازمان مراقبت پاسخگو را تا 1 ژانویه 2012 مدیریت کند.
ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی که در ACO شرکت می کنند، همچنان می توانند پرداخت های مدیکر را به ازای خدمات دریافت کنند، و ارائه دهندگان واجد شرایط دریافت پاداش هستند، در صورتی که الزامات کیفیت و پس انداز مشخص شده را از طریق ACO برآورده کنند. یک ارائه‌دهنده همچنین می‌تواند همزمان در ACO Medicare و سازمان مراقبت پاسخگو تجاری (از یک پرداخت‌کننده خصوصی) شرکت کند، اما ACO تجاری معمولاً معیارهای کیفیت خود را تعیین می‌کند.
چگونه سازمان مراقبت پاسخگو بر بیماران تأثیر می گذارد
اگر بیماران به ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی که بخشی از سازمان مراقبت پاسخگو هستند مراجعه کنند، از مراقبت هماهنگی بهره مند می شوند که به هر یک از اعضای تیم مراقبت های بهداشتی آنها اجازه می دهد با یکدیگر ارتباط برقرار کنند. به عنوان مثال، اگر یک ارائه دهنده مراقبت های اولیه و متخصص همان دارو را تجویز کنند، به آنها هشدار داده می شود که تکرار شوند.
به طور مشابه، اگر یک ارائه دهنده و متخصص داروهای متناقضی را تجویز کنند، بلافاصله برای جلوگیری از هر گونه آسیب به آنها هشدار داده می شود. بیماران همچنین زمان کمتری را صرف تکمیل مدارک پزشکی می کنند زیرا همه ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی به پرونده های الکترونیکی سلامت دسترسی دارند.
همه قرار ملاقات‌ها و آزمایش‌های بیمار تحت همان چتر مراقبت‌های بهداشتی انجام می‌شود که توسط اعضای آن سازمان مراقبت پاسخگو خاص ارائه می‌شود. اگر یک پزشک مراقبت های اولیه بیمار را معالجه کند و نیاز به بینش اضافی از یک متخصص داشته باشد، پزشک بیمار را به یک متخصص در سازمان مراقبت پاسخگو ارجاع می دهد که هزینه ها را پایین نگه می دارد. اگر بیماران به دنبال مراقبت های اضافی خارج از ACO باشند، باید هزینه بیشتری بپردازند.
بیماران مدیکر با هزینه خدماتی که به یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی که در یک مدیکر سازمان مراقبت پاسخگو شرکت می کند مراجعه می کنند، حقوق مدیکر خود را حفظ می کنند.
چگونه ACO ها بر بیمارستان ها تأثیر می گذارند
تحقیقات بر اساس مجله آمریکایی مراقبت مدیریت شده نشان می‌دهد که بیمارستان‌هایی که در ACO شرکت می‌کنند، لزوماً شاهد پیشرفت‌هایی در همه برنامه‌های خرید مبتنی بر ارزش Medicare نیستند.
تحت برنامه HBVP، CMS بر اساس اینکه بیمارستان از بهترین شیوه‌های بالینی پیروی می‌کند و چقدر تجربه بیمار را در طول اقامت در بیمارستان افزایش می‌دهد، به بیمارستان‌ها پرداخت‌های تشویقی ارائه می‌کند. پرداخت‌های کیفی بر اساس میزان عملکرد بیمارستان در یک معیار در مقایسه با میانگین ملی (پیشرفت) یا میزان بهبود بیمارستان در یک معیار در مقایسه با سطح پایه (بهبود) ارائه می‌شود.
در HRRP، بیمارستان ها بر اساس توانایی آنها در کاهش پذیرش مجدد قابل پیشگیری، مشوق مالی دریافت می کنند. HRRP شرایط خاصی را مشخص می کند که برای آنها بستری مجدد باید کاهش یابد، مانند حمله قلبی و نارسایی قلبی، پنومونی و بیماری انسدادی مزمن ریه.
تحت برنامه HAC، اگر بیمارستانی نسبت به شرایطی که در بیمارستان به دست می‌آید، مانند عفونت، ضعیف عمل کند، جریمه دریافت می‌کند. هدف از این برنامه ارتقای ایمنی بیماران بستری است.
تفاوت بین ACO ها و HMO ها
اگرچه ACOها و سازمان‌های نگهداری سلامت (HMOs) شباهت‌هایی مانند مدیریت ریسک و کنترل هزینه‌ها از طریق ارتقای سلامت اعضای خود دارند، اما چند تفاوت کلیدی وجود دارد. بیمارانی که برنامه HMO دارند فقط می توانند یک پزشک را از لیست ارائه دهندگان تایید شده انتخاب کنند. با این حال، در ACO، بیماران ممکن است به هر پزشک مراجعه کنند. یک بیمار همچنین می تواند از اشتراک گذاری اطلاعات بهداشتی محافظت شده در ACO خودداری کند.
برخلاف HMO، ACO یک شرکت بیمه نیست. HMO ها برنامه های بیمه ای هستند که به یک جمعیت معین بیمار با قیمت ثابت خدمات بهداشتی ارائه می کنند. ACO نمی تواند مزایای Medicare بیمار را تغییر دهد.
مزایای ACO ها
تا کنون، یکی از مزایای عمده ACOها توانایی آنها در کاهش هزینه های مراقبت های بهداشتی است. به گفته دفتر بازرس کل، از سال 2017، ACO هایی که در برنامه پس انداز اشتراکی Medicare’s CMS شرکت کردند، در سه سال حدود 1 میلیارد دلار هزینه را کاهش دادند.
ACO ها همچنین کمی بهتر از ارائه دهندگان هزینه برای خدمات و بهبود کیفیت مراقبت ارائه شده به بیماران (82٪ در مقابل 81٪) بر اساس معیارهای کیفیت تعیین شده توسط CMS.
معایب ACO ها
یکی از اشکالات سازمان مراقبت پاسخگو این است که ممکن است در مورد تصمیم گیری و نحوه تقسیم صورت حساب بیمار اختلاف نظر وجود داشته باشد. این می تواند باعث شود ارائه دهندگان احساس کنند که دیگر استقلالی در مورد نحوه مراقبت از بیماران خود ندارند. همچنین ممکن است محدودیت هایی در مورد نحوه ارجاع وجود داشته باشد.
تامین مالی و توزیع هزینه
ACO ها می توانند نحوه تقسیم پس انداز را انتخاب کنند و ممکن است تفاوت هایی در توزیع از یک ACO به ACO دیگر وجود داشته باشد. یکی از راه‌هایی که ممکن است پس‌اندازها توزیع شود، بر اساس مشارکت مبتنی بر شایستگی است.
سایر ACO ها از تخصیص ثابت استفاده می کنند که پس انداز هایی را مشابه جیره های پرداخت هزینه برای خدمات توزیع می کند. این مدل در نظر نمی گیرد که چه کسی در ACO پس انداز را ایجاد کرده است.
